膝关系退行性病变引起的半月板损伤

      指导意见：
      1.非手术治疗在半月板的周围血供区(红区)发生急性撕裂是非手术治疗的指征。对于急性损伤同时伴有慢性或反复出现的症状，以及既往有半月板损伤体征者，非手术治疗往往无效。在血管供应区内一个小的无移位或不完全撕裂，在损伤初期适当处理是能够愈合的；通过MRI或应用关节镜观察到血管区内小的、稳定的急性撕裂，石膏固定3～6周后，大多数在这个固定期内能够愈合。慢性撕裂即使在血管区，不应用手术清创缝合也将不能愈合。非手术治疗对于篮柄状半月板撕裂引起的膝关节交锁的患者是不适当的。因为这种撕裂是发生在半月板的无血管部位，将不可能愈合，必须手术治疗。但临床上医生多数无法对半月板是在“红区”或“白区”的撕裂作出定位诊断，因此，即使是急性撕裂，保守治疗是否能获得愈合仍然是不可知的。但不应放弃愈合的机会。非手术治疗的措施包括长腿石膏固定4～8周，允许患者用拐杖带石膏负重。在石膏固定中，进行股四头肌的等长训练，并在石膏去除后继续膝关节康复训练。假如非手术治疗症状复发，则说明半月板未获得愈合。非手术治疗最重要的是治疗过程中的康复训练，避免膝关节肌群的萎缩。鉴于半月板在膝关节中的重要功能和半月板切除后对关节退变进程的显著影响，对半月板损伤的处理原则应该是尽可能地保留正常、稳定的半月板组织。因此针对半月板损伤的类型，采用个体化的手术方案包括半月板缝合、半月板部分切除、半月板次全切除和半月板全切除。此外，近年来，半月板移植术也已经在临床开展并取得了短期随访的成功。2.关节镜下半月板手术为了用尽可能小的创伤对半月板损伤进行有效的治疗，关节镜技术无疑是最好的选择。关节镜下可以完成半月板的所有术式。3.半月板切除术。注意事项：正常半月板是膝关节重要的结构，虽然患者切除了半月板仍然可以正常活动，但常发生关节内晚期退行性改变。另外，半月板的许多其他作用的丧失可影响到膝关节长期的功能。因此，半月板的切除手术方案的确定应该是慎重的。半月板切除术的成功结果取决于许多因素，包括适当的操作器械、熟练的手术技术，针对性的术后护理及康复训练。半月板切除术应该在止血带下操作，尽量清晰地显露半月板，避免盲目地切除可能是正常的半月板和损伤关节面。为更好地完成开放的半月板手术，需要的特殊器械包括叶状半月板拉钩、Kocher钳、半月板刀、脑膜剪、髓核钳等。关节镜专用的手工操作工具和电动刨削器等同样适用于切开手术操作，并且更有益于开放手术中进行半月板部分切除和次全切除的操作。做内侧半月板切除术时，要保护隐神经的髌下支。隐神经由后经过缝匠肌，在缝匠肌肌腱与股薄肌之间穿出筋膜，位于小腿内侧皮下；切断隐神经的髌下支将产生膝关节前方的知觉迟钝或者疼痛的神经瘤。(1)内侧半月板切除术：髌骨内侧做一前内侧切口，与髌骨和髌腱平行，约5cm长，达关节线下方，再延伸易导致隐神经髌下支损伤的危险。但过小的切口是得不偿失的，因为小切口可能使重要的关节内损伤遗漏。切开关节囊与滑膜，分别延伸两端滑膜切口，吸出关节液。当切开前内侧关节囊和滑膜时，小心保护半月板前角，用探针系统地检查关节结构：内侧半月板、髌骨关节面、内侧股骨和胫骨的关节面、交叉韧带、胫骨前棘。最好使用专门的光源，以获得清晰的观察。用探针触摸半月板下面，暴露半月板下面的撕裂及后角。然后充分伸膝检查髌上囊，因切口小，仅能看到内侧部分，轻微屈曲并用力外翻膝关节，牵开胫侧副韧带，检查内侧半月板的前2/3部。肯定有撕裂时，切除半月板，篮柄状撕裂的内侧部分半月板可仅切除篮柄部分，而不必全切除。直视下显露半月板前角附着部，用Kocher钳抓住前部分向关节中央维持轻微的牵引，助手用叶状牵开器小心牵开胫侧副韧带，直视下游离半月板中部。用半月板刀的凹面，切开半月板周围附着部向后推进。后角部分可能向后回缩，在膝关节屈曲胫骨外旋位，牵拉半月板后部向前，以弧形半月板刀将整个后附着部分离，牵拉半月板进入髁间凹，剩余的后角附着部能够在直视下，用半月板刀，通过髁间凹完整的切除。当关节间隙狭窄，半月板刀通过胫骨髁的内侧缘困难时，加用辅助的后内侧切口，允许更完全和更容易分离后角，同时可收紧或恢复关节囊结构，特别是后斜韧带和半膜肌的关节囊延伸部。通过这个切口可暴露半月板的后部分，并经前切口牵开、游离半月板前2/3，用止血钳将游离的半月板拉向后内侧切口。在直视下切开后角周围附着部，以完成内侧半月板的完整切除。或在经前内切口切除内侧半月板大部后，再经此辅助切口将半月板后角碎片切除。彻底冲洗并检查关节，切除残余的半月板，取出关节内切削碎片。逐层缝合。(2)内侧半月板篮柄状撕裂的部分切除术：如半月板的撕裂的“篮柄”进入髁间凹，则横形切断中央部与周围部分前面的连接处，用Kocher钳抓住“篮柄”，拖向前面，用半月板切除刀在直视下向后切断“篮柄”的后附着。“篮柄”通常少于半月板宽度的1/2，保留周围部分，将继续保持部分功能。注意检查有无其他的撕裂，并用探针检查残余的半月板周围缘。保证留下稳定平衡的半月板边缘以保持其在关节稳定中的作用。