嗜血细胞综合症

      嗜血细胞综合征可分为原发生和反应性,潜在疾患可为感染,肿瘤,免疫介导性疾病等,由于噬血细胞增多,加速了血细胞的破坏.
      感染性嗜血细胞综合症是一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生症,多发于儿童,其特点为单核-巨噬细胞增生活跃,并有明显的吞噬红细胞现象.患者多有明显高热,肝,脾和淋巴结肿大,原发病治疗好后多可自愈.患者有贫血现象,白细胞明显减少,分类可见淋巴细胞明显增高,易见异淋.血小板常减低.
      
      

      引用0414160医师的资料：
      嗜血细胞综合症包括家族性和继发性2类.
      家族性嗜血细胞综合症(FHLH)是一种少见的常染色体阳性遗传病,患儿出生时正常,多于6月一1岁突然高热,黄疸,出血,肝脾肿大,少数有惊厥.中约50％有阳性家族史,临床呈致死性经过,未经治疗者中位数生存期为2个月,系l0号染色体基因缺陷所致,通常2岁以下者考虑FHLH.
      1.家族性噬血细胞综合征(familialhemophagocyticsyndrome)
      1.1发病年龄一般早期发病,70％发生于1岁以内,甚至可在生前发病,出生时即有临床表现.多数在婴幼儿期发病,但也有迟至8岁发病者.成年发病亦不能排除家族性HPS.在同一家族中,其发病年龄相似.
      1.2症状体征,症状多样,早期多为发热,肝,脾肿大,有的有皮疹,淋巴结肿大和神经症状.发热持续,亦可自行退热;肝脾肿大明显,且呈进行性;皮疹无特征性,常为一过性,往往出皮疹时伴高热;约有一半病人有淋巴结肿大,有的有巨大淋巴结.中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现,但也可发生在早期,表现为兴奋性增高,前囟饱胀,颈强直,肌张力增强或降低,抽搐等.亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹,共济失调偏瘫或全瘫,失明,意识障碍,颅内压增高等.肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致,但难与感染鉴别.
      1.3实验室检查
      血象：多为全血细胞减少,以血小板减少为明显,白细胞减少的程度较轻;观察血小板的变化,可作为本病活动性的一个指征.病情缓解时,首先可见到血小板上升;而在病情恶化时,亦首先见到血小板下降.
      骨髓象：骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象,噬血现象不明显,常表现为反应性组织细胞增生,无恶性细胞浸润,应连续多次检查骨髓,以便发现吞噬现象.该病的极期除组织细胞增多外,有多少不等的吞噬性组织细胞,主要吞噬红细胞,也可吞噬血小板及有核细胞.晚期骨髓增生度降低,这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别.有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞,胞体延长如马尾或松粒状,这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞.
      高细胞因子血症：在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见下列因子增多：IL-l受体拮抗因子,可溶性IL-2受体（sIL-2）,γ-干扰素（IFN-γ）,肿瘤坏死因子（TNF）等.
      血脂：可见甘油3酯增多,可在疾病的早期出现,脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高,高密度脂蛋白胆固醇降低.当病情缓解时,脂蛋白胆固醇可恢复正常.
      肝功能：转氨酶及胆红素可增高,其改变的程度与肝受累的程度一致.在全身感染时,可有低钠血症,低白蛋白血症及血清铁蛋白增多.
      凝血象：在疾病活动时,常有凝血异常,特别是在疾病活动期,有低纤维蛋白原血症,部分凝血活酶时间延长,在有肝受损时,其凝血酶原时间可延长.
      脑脊液：中等量的细胞增多（5-50×106/L）,主要为淋巴细胞,可能有单核细胞,但很少有噬血细胞,蛋白增多,但有的即使有脑炎的临床表现,其脑脊液亦可能正常.
      免疫学检查：家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低.
      影像检查：部分病人胸片可见间质性肺浸润,晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常,其改变为陈旧性或活动性感染,脱髓鞘,出血,萎缩或（及）水肿.有时亦可通过CT检查发现脑部钙化.
      1.4病理主要的发现是在单核-巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润,组织细胞呈吞噬现象,吞噬最多的是红细胞,有时也吞噬血小板和白细胞.受累器官为脾,淋巴结,骨髓和脑.脊髓;此外,还可见于甲状腺,肺,心.肠,肾和胰腺.
      1.5诊断诊断标准为：①发热超过1周,热峰≥38.5℃;②肝脾肿大伴全血细胞减少,累及≥2个细胞系,骨髓增生减少或增生异常及肝功能异常,血乳酸脱氢酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+3S,及凝血功能障碍,血纤维蛋白原≤1.5g/L,伴血病铁蛋白≥1000ng/mL或≥正常+3s;④噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%,或（和）累及骨髓,肝,脾.淋巴结及中枢神经系统的组织学改变.有些不典型病例不符合上述标准,如主
      要为脑膜受累及新生儿期发病者,发热则不明显;而血细胞减少,高脂血症及低纤维蛋白原血症的表现也取决于内脏受累的严重程度,有些病人上述表现可能晚期才出现.起病时,有不少病人可以无脾大,甚至没有噬血细胞现象.
      1.6鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS,特别是与病毒相关性HPS的鉴别,因为病毒感染不但与病毒相关性HPS有关,在家族性HPS患者,也常有病毒感染,而且家族性HPS也常由病毒感染而诱发.家族性HPS为常染色体隐性遗传病,常问不到家族史,更增加了诊断的难度.一般认为,在2岁前发病者多提示为家族性HPS,而8岁后发病者,则多考虑为继发性HPS.在2~8岁之间发病者,则要根据临床表现来判断,如果还难肯定,则应按家族性HPS处理.其次要与恶性组织细胞病（恶组）相鉴别,2者在骨髓片上很难鉴别,但HPS要比恶组常见得多.但如临床上呈暴发经过,严重肝功能损害,骨髓中组织细胞恶性程度高,特别是肝,脾或其他器官发现异常组织细胞浸润,则先考虑为恶组为宜;否则应诊断为HPS.
      1.7治疗
      a.化学疗法：常用的化疗药物有细胞毒性药物,如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用,亦可应用反复的血浆置换,或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用.有的应用VP16,肾上腺皮质激素,鞘内注射氨甲煤呤（MTX）及头颅照射治疗取得良好效果.有的主张在缓解时,应用上述药物小剂量维持治疗.
      b.免疫治疗：有人用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果,同样,用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）亦可诱导缓解.
      c.造血干细胞移植：尽管上述化疗可使病情缓解,有的可缓解9年,但仍不能根治家族性HPS.Fisher等（1986）首先报告用骨髓移植治愈家族性HSP患者,在2000年上海举行的国际小儿血液肿瘤学术研讨会上,日本学者Imashukn报告5例由EBV所致的HPS,应用造血干细胞移植,随后用环胞菌素A加VP16,大大改善了本病的预后.
      d.治疗方案：国际组织细胞协会1994年提出一个治疗家族性HPS的方案（HLH94）：地塞米松每日10mg/m2与VP16每周150mg/m2,连用3周,第4周起减量,第9周起VP16每2周用药1次,并加用环胞菌素A每日5~6mg/kg口服,共用1年.有神经症状者,前8周每2周鞘内注射MTX1次.如果是家族性HPS,争取做异基因造血干细胞移植.如果为非家族性HPS,则在8周治疗后根据病情停止治疗.
      1.8预后不经治疗的家族性HPS患者存活期约2个月,而在应用化疗后则大大改善了预后.有的患者经化疗后存活9年以上,但只有异基因造血干细胞移植才能治愈家族性HPS.