精索静脉曲张二次手术后复发?

      精索静脉曲张【概述】精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张.它95%发生于左侧，两侧较少.【诊断】本病95%发生于左侧.检查时，让病人站立.可见患侧阴囊明显下垂，皮肤表面有时有弯曲的静脉.阴囊内静脉盘曲成团状，如一袋蛔虫.扪诊时在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块.偶可触及血栓形成的小结节.在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块.在病人平卧后，包块很快消失.若平卧后不能消失，应考虑为继发性.需进行相应的检查.在病人平卧后，包块很快消失.若平卧后不能消失，应考虑为继发性.需进行相应的检查.【治疗措施】过去由于强调了蔓状丛的血管增粗曲张，因此早些年均在阴囊内进行静脉结扎.事实证明复发率很高.现在认为系由于静脉血柱回压所引起.根据这个理论目前均采取精索内静脉高位结扎.取得良好效果.对于本病不是全用手术治疗.在年纪较轻尚未结婚者，如有症状，可用提睾带提高阴囊，症状即可消失.这些病人在结婚后，症状亦随之消失.症状较重者可行精索内静脉高位结扎.即在内环处结扎所有精索内静脉各枝(图1).若有遗漏常导致复发.精索内静脉结扎后.睾丸、副睾等回流的静脉血液可沿精索外静脉回至下腔静脉.或通过外环以下的皮下静脉枝回至股静脉(图2).有人建议在内环以上的腹后壁结扎精索内静脉.理由是该处静脉已成一枝不会遗漏.缺点是该处位置较深，暴露不好，组织损伤多.一旦有感染，腹膜后间隙抗力低易于蔓延.故现在不做为常规的手术方法.仅用于复发者.考虑原切口粘连多时，采取这种手术途径.在手术前后仍需用提睾带提高阴囊，以增高治愈率.【病因学】左侧精索静脉曲张有它的解剖原因，是本病的内因，而长时间的站立，经常持续增加腹压是促使本病形成和发展的外因.在少数青年人可由于性欲较高，局部充血较重，亦可出现静脉曲张而且均有症状.【病理改变】睾丸和附睾的静脉在精索内形成蔓延丛，上行至腹股沟管内汇合成数枝精索内静脉及精索外静脉.约有60%的人，精索内静脉在内环处合成一枝.少数仍为两支或3支.在腹膜后间隙上行.右侧成斜角进入下腔静脉.左侧成直角进入左肾静脉.由于左侧精索内静脉行程较长，入肾静脉处成直角阻力较大.静脉经过乙状结肠之后，受该段肠管的压迫，再加上静脉缺少静脉瓣，周围又无肌肉压挤作用，所以左侧精索内静脉的回流受阻，在站立时，有相当一段血柱压力向下作用于蔓延丛，使之曲张扩大增粗即为精索静脉曲张.这种现象也出现于腹后壁肿瘤或肾肿瘤压迫静脉，使静脉回流受阻，也表现为静脉曲张.为了与前者区别，后者称为继发性精索静脉曲张.前者称为原发性精索静脉曲张.两者主要鉴别的依据是原发性精索静脉曲张在平卧处，很快消失.而继发者常不消失或消失很慢.【临床表现】病人可以完全无症状.如有症状，一般均在久立后阴囊有坠痛，重时可牵涉同侧下腹部或大腿内侧.平卧后此症状消失.近年来有报告在精索静脉曲张病人精虫数减少，影响生育.经手术治疗后，恢复生育能力.此外有些病人出现精神不安、焦虑、失眠、全身乏力、阳萎等症状.严重的精索静脉曲张可引起该侧睾丸萎缩，病人常因睾丸小而前来就医.精索静脉曲张是男性常见的泌尿疾病，一般年轻男性约10%有此症状，由于精索静脉曲张也是男性不孕的主因，医界建议年轻未婚男性，若发现有精索静脉曲张的情形，不宜轻忽，应定期做追踪检查，严重者及早手术治疗.精索静脉曲张为男性精索静脉产生不正常的肿胀，90%发生于左侧，两侧皆发生的病患占10%，单纯发生于右侧的病患极少.精索静曲张的症状阴囊可摸到或看到如蚯蚓般的肿胀血管，医界称之为「包在袋子里的虫」，患者会感觉睾丸胀痛或鼠蹊部坠痛，且久站或腹部用力时症状更为明显，但平躺后肿胀的血管会自动消失.临床上发现，高瘦的人比较容易罹患此症，虽然医学未证实体型与精索静脉曲张有关，但可能是因为精索静脉回流至左肾静脉时呈直角形，而影响了血液的回流.老年人如果发现有精索静脉曲张现象，则应考虑是否为肾脏肿瘤压迫了肾脉所致.精索静脉曲张与不孕罹患精索静脉曲张会因血液郁积使得睾丸温度上升，而影响睾丸产生精子的能力，或造成睾丸缺氧，或肾上腺的代谢物逆流入睾丸，及整个下视丘、脑下垂体、睾丸功能的改变，也可能是精索静脉曲张造成不孕的原因.建议男性不孕症的病患应接受详细检查，以确定是否罹患精索静脉曲张.而有精索静脉曲张的患者，如果精液检查正常，也不必过度担心不孕问题，但须定期做追踪检查.要得知是否罹患精索静脉曲张应接受哪些检查？检查时，一般采触诊方式，患者采站立姿势，检查睾丸上方是否有肿胀的血管.轻微的精索静脉曲张，只有病患在用力时才能摸到肿胀的血管，严重者则以肉眼即乭看出.由于患部肿胀亦有可能为肿瘤、淋巴腺炎、疝气或阴囊水肿、隐睾症等，必要时应进行腹部及肾脏超音波鉴别检查，以排除其它疾病的可能性.目前则发展都卜勒超音波检查仪，可侦测静脉逆流现象，更精确地诊断是否罹患精索静脉曲张.精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张的患者若仅有轻微的不适，可采取药物控制或阴囊支托的方式；如果疼痛剧烈或有不孕的疑虑，则应进行高位结扎手术.手术时患者须先局部或半身麻醉，再于腹股部上方切开约2~3公分的伤口，将肿胀的静脉血管结扎即可，过程简单又安全.如有两侧性的精索静脉曲张或以前曾经手术过的病患，则可考虑用腹腔镜手术来结扎精索静脉.手术后，曲张的脉丛逐渐消失，且多数患者之精子的活动能力可望提高，精液的品质亦能获得改善.精索静脉曲张的辨证论治肝气郁滞型【证见】阴囊肿胀偏痛，小腹结滞不舒，缓急无时，每因忿怒，号哭而加重.舌淡红，苔薄白，脉弦.【治法】疏肝理气.【方药】1．主方天台乌药散(李杲《医学发明》)处方：乌药9克，木香6克(后下)，小茴香9克，高良姜9克，槟榔9克，青皮6克，川楝子9克.水煎服，每日1剂，10-15日为1个疗程.2．中成药(1)木香顺气丸，口服，每次9克，每日3次.(2)7制香附丸，口服，每次9克，每日3次.气虚血滞型【证见】阴囊肿胀隐痛，引掣少腹不适，以过劳为甚.舌质淡红，苔薄白，脉弦【治法】益气举陷，疏肝理气.【方药】1．主方补中益气汤处方参见“遗精”脾气下陷型方药.2．中成药补中益气丸，口服，每次9克，每日3次.3．单方验方疏脉生精汤(毛景生验方)处方：黄芪20克，当归10克，菟丝子15克，枸杞子15克，丹参15克，赤芍10克，红花10克，柴胡10克，香附10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，川楝子12克，覆盆子12克，肉苁蓉12克.水煎服，每日1剂.瘀阻脉络型【证见】阴囊刺痛，或连少腹.舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩.【治法】化瘀通经.【方药】1．主方桂枝茯苓丸(张仲景《金匮要略》)处方：桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，桃仁10克，白芍15克.水煎服，每日1-2剂.2．中成药(1)桂枝茯苓丸，口服，每次9克，每日3次.(2)少腹逐瘀丸，口服，每次9克，每日3次.3．单方验方(1)通精煎(戚广荣验方)处方：紫丹参15克，莪术15克，牛膝15克，柴胡10克，生牡蛎30克(先煎)，生黄芪30克.水煎2次分2次服，每日1剂.(2)丹参活血汤(戚广荣验方)处方：丹参15克，莪术15克，牛膝15克，熟地黄15克，淫羊藿15克，土鳖虫10克，当归10克，续断10克，狗脊10克，肉苁蓉10克，鹿角霜10克，桂枝5克，附子5克.水煎2次分2次服，每日1剂.