脑外伤后的康复

      颅脑损伤是创伤中发病率仅次于四肢的常见创伤.损伤原因为暴力直接或间接作用于头部：平时常见于交通事故,工伤,失足坠落等；战时见于爆炸形成的高压气浪冲击,工事或建筑物倒塌及火器,利器伤等.
      损伤分闭合性和开放性两种.开放性颅脑损伤：头皮,颅骨,硬脑膜均有破裂,脑组织和外界相通；闭合性损伤颅脑：头皮可有破裂,颅骨可有骨折,但脑组织不与外界相通.闭合性颅脑损伤又分为脑震荡和脑挫裂伤.前者为轻型损伤,伤后昏迷在半小时以内,仅有短暂脑功能障碍而无器质性改变；后者为脑器质性损伤,轻者昏迷在12小时以内,可有神经系统阳性体征；重者昏迷在12小时以上,神经系统阳性体征明显.
      二,康复治疗
      （一）康复目标
      （二）制定康复计划的原则
      颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的,各患者之间的差异很大,因此治疗计划应因人而异.颅脑损伤的康复是长期的.损伤后躯体方面的障碍在1年内大多已经稳定,但认知,行为和社会心理方面的问题往往持续很长.因此应制定长期康复的目标.如同时有行为,情绪,认知方面的障碍,必须首先处理,否则患者可能抗拒,抵制,消极对待康复治疗,或因注意力,记忆力差而使许多再训练的方法不能生效.认知的康复是长期的,必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法.
      （三）常见功能障碍的处理
      1. 急性期的处理 必要的药物和手术治疗,加强营养；被动活动,预防关节僵硬；预防压疮,深静脉血栓形成；利用反射抑制模式矫正异常姿势.
      2. 认知障碍的康复治疗 在国外已广泛应用计算机进行认知的康复,但在我国还未普及.下面介绍一些简单实用,无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法.
      ⑴注意力和集中力的训练
      ①猜测游戏（shell game）：取两个透明玻璃杯和一个弹球,让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上,并指出有弹球的杯子,反复数次.无误后改用两个不透明的杯子,操作同上.反复数次,成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球,扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子,移动杯子后再问.
      ②删除作业（cancellation task）：在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字,图形）,让患者用铅笔删除术者指定的字母,如B.再改写字母的顺序和规定要删的字母,反复进行数次.成功后增加字母的行数和难度.
      ③时间感（time sense）：要求患者按术者命令启动秒表,并于10秒钟时停止秒表,然后将时间逐渐延长至1分钟,当误差小于1~2秒时,改为不让患者看表,启动后让他心算到10秒时停止,然后将时间延长,到2分钟时停止,每10秒的误差不得超过1.5秒.达到要求后改为一边与患者交谈,一边让患者进行上述训练,使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力.
      ④作业疗法：编织,木工,拼图练习等.
      ⑵记忆的训练
      ①视觉记忆（visual memory）：先将3~5张绘有日常用品的图片卡放在患者面前,告诉患者每卡可以看5秒,然后将卡收去,让患者用笔写下所看到的物品的名称,反复数次,成功后增加卡的数目.
      ②编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事,有助于记忆.
      ③作业疗法：木工,粘土作业,镶嵌,投箭等.
      在日常生活中应采用下述的方法：
      ①建立恒定的每日活动常规,让患者不断地重复和练习；
      ②耐心细声地向患者提问和下命令；
      ③从简单到复杂进行练习,将整个练习分解成若干小部,先一小部一小部地训练,成功后再逐步联合；
      ④利用视,听,触,嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；
      ⑤每次训练时间要短,记忆正确时要及时频繁地给以奖励；
      ⑥让患者分清重点,先记住最必须的事,不去记忆一些无关的琐事.
      ⑶思维的训练
      思维包括推理,分析,综合,比较,抽象,概括等多种过程,而这些过程往往表现于人类对问题的解决中.下面介绍一些推理和解决问题能力的训练方法.
      ①指出报纸中的消息：取一张当地的报纸,首先问患者有关报纸首页的信息如大标题,日期,报纸的名称名称等,如回答无误,再要他指出报纸中的专栏如体育,商业,分类广告等.回答无误后,再训练他寻找特殊的消息,如可问他两个球队比赛的比分如何?某电影院上映的电影如何?回答无误后,再训练他寻找一些需要他作出决定的消息.
      ②排列数字：给患者三张数字卡,让他由小到大将期排列,然后每次再给他一张卡,让他根据期数字的大小插进已排好的三张卡之间.正确无误后,再给他几个数字卡,问他其中有什么共同之处,如有那些是奇数或偶数,那些可以互为倍数等?
      ③分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类,配对等.
      ④作业疗法：图画合成,木工等. 训练是多种多样的,也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成.训练无需特殊用品,出院后在家中还可继续进行,因此对患者家属亦应进行训练,让他们也掌握训练方法.
      （4）环境的改良
      患者出院回家或重返工作岗位后,如仍遗留有认知功能障碍,环境的改良可能是最有效的康复策略.在注意力训练方面,使患者处于安静的环境中,如关掉收音机和电视机,减少噪音的干扰.若这点做不到,可使用耳塞.简短而明确的指令也有助于患者.对记忆受损的最好方法,是使用能代偿其记忆的辅助器具.例如可教会患者依靠墙上的日历,闹钟和计时器来安排工作行程.在工作场所贴上工作清单.将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方.
      3. 行为障碍的康复
      对发作性失控和额叶攻击,可用药物治疗和正惩罚法行为治疗.对负性行为障碍,采用行为疗法,如负惩罚法,成型法,代币法等.也可以进行作业治疗,消除攻击性情感.
      4. 言语障碍和运动障碍的康复