小儿脑脊髓炎

      【概述】
      脊髓炎系指脊髓实质的非化脓性炎症.临床以急性发作的脊髓横贯性损害为主.临床表现取决于脊髓损害的范围与节段,主要特征是受累平面以下运动,感觉及植物神经障碍,急性期呈现脊髓休克征象.发病后如脊髓损害节段迅速上升,称为上升性脊髓炎,病情多较为危重.
      【病因】
      本病的确切病因尚未明了.可能为某种病毒感染后,疫苗接种后或中毒等因素诱发自身免疫反应所致,损害部位以上胸段最多见.
      【临床表现】
      （一）运动障碍：主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹.但在急性起病者,早期可为一过性弛缓性瘫痪,称为脊髓休克.数日至数周后逐渐出现腱反射亢进,肌张力增高及病理反射等典型体征.病变节段相应的肌肉表现为下运动神经元性麻痹,但大无典型体征.运动障碍大多对称,也可累及一侧,或双侧病情程度不一.若病变部位较高,可出现呼吸肌麻痹,吞咽困难等.
      （二）感觉障碍：病变节段以下感觉减退或丧失.深浅感觉均有不同程度受累,但双侧严重程度不一定对称.若仅一侧脊髓受累,则表现为病变水平以下对侧肢体痛,温觉缺失,同侧深感觉缺失.于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区.
      （三）植物神经症状：急性期多有尿潴留或便秘,脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁,部分病例最终成为自主性膀胱.随损害节段的不同,可出现其他植物神经功能障碍,如Horner综合征,血管舒缩异常,汗液分泌及营养障碍以及内脏功能异常等.
      【辅助检查】
      （一）脊髓造影：常见脊髓弥漫性肿胀,或可为正常.主要用于临床表现不典型的病例,与其他疾病鉴别.急性期检查可致病情加重.
      （二）脊髓CT：常与脊髓造影结合应用.可见脊髓轻度增粗,密度不均匀等.
      （三）脊髓MRI：可见脊髓肿胀,多有不均匀的长T1,长T2信号.
      （四）血象：多无异常改变,急性期及合并感染者可见白细胞计数增高,中性粒细胞比例上升.
      （五）脑脊液检查：压力大多正常,若脊髓肿胀明显造成不全梗阻则压力降低.
      【鉴别诊断】
      （一）脊髓肿瘤：可压迫脊髓,引起运动感觉障碍,严重者出现脊髓横断综合征.但多数病例病情进展较缓慢,脊髓休克多不明显,脑脊液蛋白常明显升高,易见髓腔梗阻.脊髓造影,CT等检查可明确.
      （二）椎管内髓外占位性病变：局部血肿,肿瘤,脓肿等均可压迫脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现.但根性痛较明显,易见脊柱异常弯曲,症状体征多明显不对称,或可伴有原发病的表现,如硬膜外脓肿的高热等.影像学检查可确诊.
      （三）格林-巴利综合征.
      （四）部分病例,脊髓炎是多发性硬化症的首发表现.因此,要重视对脊髓炎病人的全面检查,特别是眼底和脑部体征.必要时进行颅内影像学检查.
      【治疗】
      （一）一般治疗：
      1. 急性期应卧床休息,给予富含热量和维生素的饮食.或给予ATP,辅酶A,腺苷,胞二磷胆硷等药物,以促进神经功能的恢复.少量多次输注健康人新鲜血浆也有助于提高病人的免疫功能,有益于预防感染和恢复.
      2. 勤翻身,保持皮肤清洁,干燥,注意按摩受压部位,防止褥疮的发生.
      3. 尿潴留：严重者需导尿,可留置无菌导尿管,每3-4小时放尿1次,以防膀胱挛缩.留置导尿期间要注意预防泌尿系感染.对排便困难者,应及时清洁灌肠,或选用缓泻剂.
      （二）肾上腺皮质激素：目前认为脊髓炎与自身免疫有关,可试用肾上腺皮质激素治疗.
      （三）其他疗法：
      1. 血浆置换：能去除病人血浆中的自身循环抗体和免疫复合物等有害物质,对危重病人可缓解症状,激素治疗无效者也可能奏效.
      2. 紫外线照射充氧自血回输：取病人自己全血150-200m1,经充氧紫外线照射后回输.每周1-2次,连用3-5周.可促进脊髓功能的恢复.
      （四）恢复期治疗：
      1. 尽早开始功能锻炼,注意保持肢体处于功能位,以防患肢挛缩或畸形.
      2. 已发生挛缩或畸形的病人应给予理疗,体疗等,进一步加强训练,或可给予小剂量安定或安坦口服,以缓解肌张力.
      【中医概述】
      本病由外感时邪所致,又以感受温热邪毒为主.病位主要在肝,肾,肺,脾.病机转归为血脉不畅,宗筋不利,筋骨弛缓不用.肌肤麻木不仁.
      【辨证纲目】
      本病以肢体瘫痪,麻木,排尿障碍为主要表现,临证时首先应辨明虚实,一般初期多为实证,可见发热,咽痛等,继之出现肢体痿软无力,或肌肤麻木不仁,或小便不通.后期多为虚证,可见肢体痿废不用,肌肉萎缩,肌肤干燥,麻木,遗尿等症.临床一般分为以下几种证候类型：
      （一）邪郁肺卫：发热,头痛,咽喉肿痛,热后突然出现肢体无力,肌肤麻木不仁,或见疾病由下向上扩展,四肢瘫痪,甚至舌肌痿弱,呛咳,吞咽困难,小便短涩,大便秘结,舌质红,苔薄黄,脉浮数.
      分析：本证由温热邪毒,侵犯肺卫所致.热郁肺卫,故见发热,咽痛.肺主气而朝百脉,邪热伤肺,肺热津伤,肌肤失润,故见肌肤麻木不仁.筋脉失养,故见肢体无力,瘫痪.肺气闭郁,聚液为痰,阻于气道,故见呛咳,吞咽困难.
      （二）湿热内盛：身热不扬,嗜卧懒言,胸脘痞满,肢体痿弱无力,肌肤麻木不仁,或刺痛,瘙痒,小便不利,甚至癃闭不通,大便秘结,舌质红,苔黄,脉滑数.
      分析：本证由外感温热邪毒,邪蕴脾胃所致.脾失健运,湿浊内生,湿热交阻,故见身热不扬,胸脘痞满.湿热内蕴,气血不畅,络脉痹阻,故见肢体痿弱无力.气血不能温煦濡养,故见肌肤麻木或顽痒或刺痛.湿热下注膀胱,气化不利,故见小便不利或癃闭不通.
      （三）气虚血滞：肢体瘫痪,痿软不用,面色萎黄,神疲乏力,遗尿或小便不通,舌质淡,苔薄白,脉细涩.
      分析：本证属虚中挟实,见于病程偏长者.病久正气受损,气虚则不能运血,血行不畅,痹阻脉络,筋脉失养,则见肢体痿废不用.病及膀胱,气化失司,故见遗尿或小便不通.
      （四）肝肾阴虚：肢体瘫痪,肌肉萎缩,屈曲拘挛,肌肤干燥,麻木不仁,或见遗尿,伴头晕耳鸣,潮热盗汗,舌质红,少苔,脉细数.
      分析：本证见于病程迁延,肝肾不足者.病久不愈,损伤肝肾,肝肾精血不足,筋骨失其濡养,故见肢体瘫痪,肌肉萎缩.经脉拘急不利,故见肢体屈曲拘挛.阴虚火旺,故见潮热盗汗,心烦口渴等症.
      【中医治疗】
      本病初期以邪实为主,治疗宜以祛邪为要,治当解表清热,疏风利湿.后期邪毒渐去,但正气已伤,治疗则以扶正补虚为主,宜益气健脾,滋补肝肾,佐以活血通络.
      （一）辨证选方：
      1. 邪郁肺卫：疏风解表,清肺润燥.方药：葛根芩连汤合清燥救肺汤加减.葛根,黄芩,桑叶各12g,麦冬,沙参,玉竹各10g,生地,黄连各6g.身热明显加知母,青黛；肢体无力加牛膝,丝瓜络；呛咳,吞咽困难加远志,菖蒲,桑白皮.
      2. 湿热内盛：清热利湿,通经活络.方药：三妙丸合羌活胜湿汤加减.牛膝,羌活,独活各12g,黄柏,防已,萆薢各10g,苍术,木瓜各6g.发热身重加生石膏,薏苡仁；肌肤瘙痒加苦参,白鲜皮；小便癃闭不通加竹叶,木通.
      3. 气虚血滞：益气养血,活血通络.方药：补阳还五汤加减.黄芪,赤白芍各15g,当归,生地,鸡血藤各12g,桃仁,红花,牛膝各6g.上肢瘫痪加桑枝,五加皮；下肢无力加木瓜,杜仲；肌肉萎缩加党参,山药.
      4. 肝肾阴虚：补益肝肾,强筋壮骨.方药：虎潜丸加减.知母,龟板,白芍各12g,熟地,牛膝,当归各10g,枸杞子,黄柏各6g.肢体屈曲拘挛加伸筋草,丝瓜络；遗尿加桑螵蛸,益智仁；肌肤麻木不仁加鸡血藤,红花.
      （二）中成药：
      1. 清热解毒口服液：具有清热透表,解毒生津之功效.适于本病初起邪热较盛者.3-6岁每服10ml,6-9岁每服15ml,9岁以上每服20ml,日服2次.
      2. 二妙丸：功能清利下焦湿热.适用于本病初起下肢痿软无力,属湿热下注者.3-6岁每服3g,6-9岁每服6g,9岁以上每服9g,每日2-3次.
      3. 滋肾丸：功能滋阴清熟,化湿通关.适用于本病属湿热蕴结而热较盛者.6岁以下每服1/2丸,6岁以上每服1丸,日服2次.
      4. 知柏地黄丸：具有滋阴降火之功效.适用于本病属阴虚火旺者.6岁以下每服1/2丸,6岁以上每服1丸,每日2次.
      5. 缩泉丸：功能温肾缩尿.适用于本病小便失禁,属肾虚不固者.3-6岁每服3g,6-9岁每服6g,9岁以上每服9g,每日2次.
      （三）单方验方：
      1. 鹿角胶丸：鹿角胶30g,鹿角霜15g,熟地15g,当归12g,人参9g,牛膝9g,菟丝子9g,茯苓9g,白术9g,杜仲9g,虎胫骨3g,龟板3g.先将鹿角胶用无灰酒溶化,虎骨 (犬胫骨代之)及龟板炙酥,共为细末,炼蜜为丸,如梧子大.每次20丸,空腹盐姜汤送服.用于脊髓炎恢复期.
      2. 起痿汤：党参,炒白术,黄芪,茯苓,桂枝,当归,白芍,川断,牛膝,枸杞子,杜仲 (盐水炒),紫河车粉 (吞服),甘草.上药酌情调整用量,水煎,每日1剂.适于脊髓炎病程较长,肢体瘫痪者.
      3. 茅术汤：茅苍术,防已,薏苡仁,浮萍.水煎服,每日1剂.适用于脊髓炎初,中期阶段.痰湿重加半夏,远志,菖蒲；经络不通加丝瓜络,伸筋草.
      4. 牛膝马钱子丸：川牛膝9g,马钱子0.2g.马钱子用油炸黄,与川牛膝共研细末,蜂蜜调之成丸,每丸重3g.每服1丸,日服2-3次.用于脊髓炎恢复期或后遗症期,肢体弛缓性瘫痪者.
      （四）针灸：上肢瘫痪取大椎,肩髃,曲池,外关,颈5-7夹脊穴；下肢瘫痪取命门,环跳,秩边,足三里,阴陵泉,委中,腰1-5夹脊穴；小便不通取关元,气海,阴陵泉,三阴交.病初行泻法,不留针或少留针,每日1次.病久体弱者行平补平泻法,留针15-20分钟,隔日1次,14-20次为1疗程.
      （五）推拿按摩： 病初起者开天门,运太阳,清天河水,退六腑,清板门,清补脾经,运内八卦.每日1次,7次为1疗程；病程迁延者补脾经,补肾经,揉大椎,拿肩井,按揉肩俞,曲池,肝俞,肾俞,拿委中,承山,摇解溪.每日或隔日1次,10次为1疗程.
      【中西医结合】
      采用中西医结合的方法治疗本病,对阻止病变的进展,促进疾病的恢复,较单一方法具有优势,适用于病变的各个阶段.一般在急性期,西药可试用肾上腺皮质激素,若发生呼吸衰竭或循环障碍,须进行相应抢救.此期中药可配合静点或口服生脉饮,用针刺关元,气海,三阴交等方法促进排尿,缓解尿储留.在病人渡过危险期后,可予祛邪扶正,舒筋活络之中药,并尽快开始针灸,推拿治疗,以利肢体功能的早日恢复.一般疾病初期邪热较盛时,宜用泻法,刺激要强,必要时可配合电针；如病情由实转虚,或虚实夹杂,软瘫转为痉挛者,往往对外界刺激敏感,针刺手法宜轻.此阶段西药应注意对症,支持,预防继发感染,保证液量和营养等.