健康咨询描述:
江西省ⅹⅹ市人民医院出院记录
姓名:ⅹⅹ,性别:男,年龄:8岁,科别:儿科,床号:ⅹⅹ,住院号:ⅹⅹⅹⅹ
入院时间:2007年1月21日,出院时间:2007年2月16日。住院:26天
入院情况:
患者间歇性发热,头痛半月,呕吐伴头痛加剧一天入院。
查体:精神欠佳,体温38.2℃,脉搏:86次/分,血压:88/60毫米汞柱,咽充血,心肺,腹及神经系统检查阴性,入院查血:WBC14.46×109/L,N84.3%,
CSF(脑脊液检查):
潘氏试验(+);细胞计数:360×106/L;单个核:0.73;多个核:0.27,糖、氯化物正常;血TB-Ab(-):
CSF TB-Ab(-);隐形菌:(-);ESR:20mm/ L;血纳:130mmol/L:EEG:轻-中度陈发性异常;头颅CT左小脑密度降低。
入院证断:1、结核性脑膜炎,2、病毒性脑炎
诊疗经过:
入院给佳洛坦抗炎用七天,维力胺、肌氨肽苷及脱氧核苷酸钠护脑,甘露醇、地塞米松系统脱水,阿昔洛韦抗病毒用了八天,第四天头痛消失,第五天开始,甘露醇减量,第十一天停用。入院第十天复查EZG(脑电图)边缘轻度异常,第十五天复查头颅CT正常。复查CSF:潘氏试验:±;细胞数:80×106/L;单个核0.71,多个核0.29,糖和氯化钠正常,住院第十九天感冒发烧,经用阿昔洛韦,麝香共用四天,口服双黄连,热平,入院第十九天做结核菌素皮试(-),出院时复查CSF:白细胞数66×109/L,潘氏试验及糖和氯化钠正常。
出院诊断:病毒性脑炎
出院时情况:无头痛发热,呕吐,查体:精神状况良好,体温:36.7℃,脉搏:76次/分,呼吸:24次/分,咽及心肺及神经系统检查无异常
出院医嘱:1、防止感染,随访2个月 2、茴拉西坦:0.1Tid 3、强的松:每天6片分三次服用,用五天后减量,每天5片分三次服用,依此类推每五天减至每天4、3、2、1片,一个月后停用。
2007年2月16日
附:
07年1月22日:第一次脑脊液检查
CSF:无色清亮无凝块
潘氏试验:(+)
细胞计数:360×106/L
单个核:0.73,多个核:0.27,糖>2.75mmol/L氯化物:103.1mmol/L
墨氏试验:(-);TB-Ab:(-),血TB-Ab:(-)
07年2月5日:第二次脑脊液检查
CSF:无色清亮
潘氏试验:(±);
细胞数:80×106/L
单个核:0.71,多个核:0.29,糖>2.75mmol/L氯化物:144.1mmol/L
07年2月14日:第三次脑脊液检查
CSF:无色清亮
潘氏试验:(—)
细胞数:66×106/L
单个核:0.86,多个核:0.14,糖>2.75mmol/L氯化物:145.81 mmol/L
请询问:1、根据以上描述,出院诊断为病毒性脑炎是否准确?治疗方案是否准确?
2、出院时脑脊液复查:细胞数为66×106/L,病情是否痊愈,用激素强的松按时减量服用是否妥当?
3、出院后,患者没有神经系统后遗症,今后是否会出现?以后在康复过程中还需注意那些事情?
温馨提示:
膳食清淡、慎用补虚之品,宜食有助于疏风散邪的食物。
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